狂犬病新知，恐水不是变狗,蝙蝠才是暗黑杀手
狂犬病新知，恐水不是变狗,蝙蝠才是暗黑杀手
狂犬病是由具有嗜神经性的狂犬病毒与类狂犬病病毒经伤口潜伏复制，沿着外周神经逆行进入中枢神经系统并攻击中枢神经系统（脑、脊髓）的致命性感染性疾病。恐水的本质是病毒攻击神经系统导致的喉肌痉挛，进展后发展出的条件反射性连并膈肌痉挛的窒息恐惧。而老鼠因活不过疯狗疯猫的攻击而无法传播狂犬病。最暗黑的传播杀手其实是蝙蝠！
病毒特点：
- 播散进入中枢神经系统后再次通过自主神经、体神经等通道传播到神经支配丰富的地方如唾液腺，由唾液散播病毒；
- 先潜伏于肌细胞内，再沿外周神经逆行慢速播散，约为每日50-100mm。病毒的平均潜伏期通常在20-90天，也有长达数年的。最短的潜伏期被认为仅需7天。
- 一旦进入脊髓，即可迅速播散至脑部，感染间脑、海马体与脑干等部。
也就是说，发病的感染动物唾液具有感染性。若没有发病，则其唾液内不含病毒。这一条是10日观察法的基础。若咬伤人的猫、犬在咬伤人后10日未展现病态或死亡，那么咬时极大概率唾液内不含病毒（未感染至CNS），可以停止后续接种暴露后预防PEP的狂犬疫苗（因为已经接种0-3-7天的三针疫苗）。此指导为美国CDC，中国疾控并未给出此意见，仅供参考。
此外，越靠近神经支配丰富的地区被撕咬或舔抵，如头面颈部，则潜伏期更短，发病更快。病毒亦需要有机会穿透完整的皮肤才能进入神经逆行播散。
病毒的传播
绝大部份通过动物咬伤时的唾液接触。但也有非咬伤暴露的情况，如破损的皮肤或粘膜被含病毒的唾液接触（舔）。病毒也可通过器官移植途径传播。
Uptodate上提到的是仅有4例被记载的人类因实验室操作不当以及探访蝙蝠洞穴时出现的气溶胶传播。目前并未医护人员或家属因照顾狂犬病患者被感染的案例。
宿主
理论上所有哺乳动物都是狂犬病毒的宿主。但是，最常见的宿主为蝙蝠(US)、猫、狗、狐狸、浣熊、臭鼬、郊狼等。小型啮齿类动物如耗子、老鼠、仓鼠、花栗鼠、兔子等可感染狂犬病毒，但几乎没有此类动物传播狂犬病的情况。因为，发病期的猫狗若是袭击此类小型动物，老鼠等大概会当初毙命。因动物攻击的特性是袭击颈脖，即使侥幸逃生的老鼠亦会迅速发病而亡（发病的猫犬体型是老鼠的数十倍至百倍以上也通常活不过7天）。
所以，感染前置条件为：
含病毒的唾液（已发病的猫狗） + 伤口（缺损的皮肤）
事情都有例外。如果接触的动物是蝙蝠时，不论有无蝙蝠咬抓经历，均需视为潜在的狂犬病接触暴露。
蝙蝠是狂犬病毒感染里的一个bug级存在。因蝙蝠携带的狂犬病毒变种，可感染并增值在上皮细胞和成纤维细胞内，即使浅表的伤口都会具有更高的风险。大白话就是这个变种可以在皮肤的表皮(上皮细胞)以及真皮（成纤维细胞）上复制增生再（数量上会更巨大）再感染至外周神经。因为更高的伤口病毒载量，即蝙蝠传播的狂犬病进展会更快。
狂犬病的表现
脑炎型狂犬病
大约8成的狂犬病为脑炎型，即狂暴/狂躁型狂犬病。典型的脑炎型狂犬病症状有发热、恐水、咽喉痉挛、从具有攻击性到逐渐瘫痪麻痹、昏迷与死亡。
恐水
狂犬病的恐水是其最典型的症状，约3-5成病例可见此表现。同时，恐水是一个很值得展开聊聊的东西。因为民间印象里的恐水是给猫狗洗澡时得那种歇斯底理和狂暴。
其实，恐水的本质是咽喉、食管、膈肌因病毒攻击控制此部分运动的神经元造成的吞咽痉挛，并伴随着膈肌痉挛的不能呼吸的窒息感。随着疾病的进展，这种痉挛与窒息感/呼吸困难会持续加重，甚至会条件反射成看到水，听到喝水即激发此痉挛。也就是说发病患者对水的恐惧出现之前、或同时也会出现吞咽困难。喝水时的呛水也就可能是发病早期的症状。
明白恐水的本质后，自然会知道恐水不是因为人像狗退化而恐水，也更不会像狗退化学狗叫。但逐渐说不出话来是会出现的。
伴随着恐水的，是恐空气。发病原理跟恐水类似，但只不足一成的患者会出现此症状。
自主神经过度兴奋症状
唾液分泌/流口水增多是最典型的自主神经过度兴奋。如果看到口水挂嘴边还有异样抽搐的狗子，还请保持距离或绕道。同时，自主神经过度兴奋也可见流泪、汗出增多，起鸡皮疙瘩与瞳孔扩大。心动过速与心律失常也可见，另外病毒也可引发心肌炎。所以，流口水比变多也不是因为人类像狗样退化。
意识状态改变
作为攻击中枢神经系统的病毒，当我们见到意识状态改变的疑似狂犬患者，均应假设脑炎已发作，病毒已入脑。大约5成的患者会先表现为易激惹与好斗。随着脑炎的加重，可见到伴随神智不清定向力减退的清醒、过度活跃期与失去意识交替出现。也可伴随着视、听出现幻觉。脑炎期也同时意味着肌张力增高、病理征阳性以及阵挛阳性。
但当进展至昏迷期时，患者通常表现为弛缓性瘫痪，伴随反射消失。这点与脑血管意外的昏迷表现非常不同。
最终，患者死于神经系统受累所致的呼吸衰竭，或是循环衰竭。
麻痹/瘫痪型狂犬病
瘫痪型狂犬病大约占2成狂犬病例。其明显的肌肉无力通常从被咬伤肢体开始，并进展为四肢瘫。患者也常会提及被咬肢体的肌肉疼痛，伴随轻微的感觉异常。通常有括约肌受累。此型患者的恐水症状比较罕见。另外，此型病程比脑炎型更长。但随着麻痹的上升，会出现严重的下肢瘫痪，伴随括约肌张力丧失以及吞咽和呼吸肌肉的后续麻痹，最终导致死亡。
暴露后处理与暴露后预防接种PEP
暴露后的伤口处置流程：
- 止血
- 清洗伤口：清水冲洗伤口清除所有可见脏污，接着肥皂水清洗伤口，完毕后涂抹含碘消毒液。
- 考虑口服抗生素
- 暴露后预防接种
暴露后预防接我国基本参考WHO的指南。美国CDC方案与WHO稍有不同。需要注意的是，中国的4针接种法，必须是特特种类的疫苗。5针接种法的疫苗与4针法的不能混用。
写得有点累，不大想继续写暴露后预防的方案，毕竟必须以当地卫生部门指导为主。但是想强调一下暴露后预防的重要性。
首先要记住的是狂犬病是一种致死率接近100%的疾病（如果没有接种疫苗或者注射免疫球蛋白）。美国的数据显示，30例在美抢救存活的狂犬病例里，29例在发病前就已注射狂犬疫苗免疫。唯一1例未接种疫苗存活的病例是2004年威斯康星州的15岁女性，仅靠抗病毒及其支持治疗幸存。随着重症支持的应用增多，印度报道了更多的幸存病例。但无一例外的均遗留较为严重的后遗症（源自Conn’s Current Therapy 2024）。
总结
狂犬病是一种由狂犬病毒引起的致命传染病,主要通过被感染动物的唾液传播。病毒具有神经亲和性,沿神经系统逆行传播至中枢神经系统。临床表现主要有脑炎型(80%)和麻痹型(20%),其中恐水症是典型症状之一。虽然所有哺乳动物都可能成为宿主,但常见传播源包括蝙蝠、猫、狗等。蝙蝠携带的病毒变种尤其危险,因其能在表皮细胞中复制。预防措施至关重要,包括及时清洗伤口和接受暴露后预防接种(PEP)。尽管狂犬病致死率极高,但通过正确的预防措施,是完全可以避免的。了解狂犬病的特性和预防方法,对于消除对狂犬病的恐慌至关重要。